Лечение корневых каналов под микроскопом

Устья каналов: что видно на дне полости зуба

Эндодонтическое лечение начинается не с канала, а с его входа — устья. Устья лежат на дне полости зуба и читаются по ориентирам: дентин в этом месте темнее, от устья к устью тянутся тонкие линии, а рисунок дна у каждой группы зубов свой. Без увеличения их ищут кончиком инструмента, почти вслепую; под микроскопом дно полости видно как карту. Кратность врач переключает ступенями: дно осматривают на большом увеличении, а работают на умеренном — чем сильнее увеличение, тем уже поле зрения и меньше глубина резкости. Так и находят дополнительные каналы — например, второй канал в медиально-щёчном корне верхнего моляра, чаще всего первого: встречается он часто, но на плоском снимке накладывается на соседний и теряется. Пропущенный канал — одна из самых частых причин, по которым пролеченный зуб через год-другой снова начинает беспокоить: в нём остаются ткани и бактерии, и воспаление продолжается уже вокруг корня.

Кальцифицированный канал: когда вход зарос

Канал зарастает изнутри новым дентином: с годами — вторичным, а после травмы зуба или под глубокой старой пломбой — заместительным, который откладывается в ответ на раздражение. Просвет сужается, а устье закрывается плотной пробкой. Такой канал называют кальцифицированным, или облитерированным, и искать его вслепую опасно: убирая дентин «примерно там, где канал должен быть», легко пройти мимо и повредить стенку корня. Под увеличением врач снимает ткань прицельно и малыми объёмами, ориентируясь на её цвет и рисунок дна, а тонкие ультразвуковые насадки работают точечно, а не вширь. Это как раз тот случай, когда «непроходимый» канал нередко оказывается проходимым, а зуб — сохраняемым. Обещать проходимость заранее нельзя: иногда канал так и остаётся недоступным, и предупредить об этом честнее до начала лечения.

Отломок инструмента, перфорация, трещина корня

Три ситуации, ради которых микроскоп в эндодонтии и нужен больше всего. Отломок файла — тонкого инструмента для обработки канала — перекрывает путь к верхушке: под увеличением виден его край, вокруг создают доступ и фрагмент извлекают; иногда, если он не мешает и канал закрыт герметично, отломок оставляют под наблюдением. Перфорацию, то есть отверстие в стенке корня или на дне полости зуба, видно как точку с кровоточивостью — её закрывают специальным материалом, а не «на глаз». Трещина корня выглядит как тонкая линия вдоль стенки, но видно её не всегда — часть трещин выдают только косвенные признаки. Если трещина найдена, врач чаще спасает не зуб, а время пациента: прогноз у такого зуба обычно неблагоприятный, и честнее сказать об этом сразу.

Контроль по всей длине канала — и где заканчивается зона видимости

Под увеличением врач контролирует устье и устьевую (коронковую) треть канала, в прямых каналах — иногда и среднюю: чистые ли стенки, не осталось ли обрывков тканей и старого пломбировочного материала, нет ли ступеньки от инструмента. Дальше канал изгибается, и прямой обзор заканчивается — верхушечную (апикальную) треть контролируют другими средствами: рабочую длину измеряет апекслокатор, результат проверяют по прицельному снимку, а сложную анатомию корней смотрят заранее по компьютерной 3D-томографии. Микроскоп не заменяет ни снимок, ни апекслокатор — он работает с ними в связке. И герметичность каналу даёт не оптика, а пломбирование: чем и как канал заполняют — это уже отдельная технология, о ней мы рассказываем отдельно.

Границы метода: чего микроскоп в каналах не делает

Он не делает лечение автоматически успешным: исход зависит от того, сколько тканей зуба осталось, как давно идёт воспаление и насколько плотно закроют канал — за герметичность отвечает отдельная технология, трёхмерная обтурация корневых каналов. Он не лечит вместо врача — результат даёт не оптика, а опыт того, кто в неё смотрит. Он нужен не всегда: при однокорневом зубе с широким прямым каналом достаточно стандартного протокола, и предлагать увеличение «на всякий случай» мы не будем. И он не отменяет восстановление зуба: после лечения каналов зуб чаще скалывается — прежде всего потому, что собственных тканей в нём осталось меньше, — поэтому дальше речь идёт о реставрации, вкладке или коронке. Как устроен сам приём — положение кресла, изоляция зуба, работа ассистента — мы рассказали на странице лечения кариеса под микроскопом: организация та же.